Hace un tiempo dijimos, a través de este blog, que la psicoterapia es una conversación para el cambio. En eso estamos casi todos de acuerdo.

Imaginemos, ahora, que un paciente cualquiera, gracias a esa conversación terapéutica comience a mejorar, a dar pequeños pasos encaminados a su transformación. Que el paciente cambie no será difícil en muchos casos, para mí lo que constituye un verdadero reto es lograr que el cambio se convierta en «hábito», de modo que perdure en el tiempo.

¿Qué resulta extraño o interesante de lo dicho? Que hoy día, mientras los psicólogos estamos aprendiendo a distinguir un trastorno de otro, personas que hacen un curso de tres meses de algo a lo que llaman Life Couching, o simplemente Couching, aprenden con rapidez cómo se crean los hábitos, de un modo tal, que el cambio de las personas que atienden se hace permanente. Si en el universo de las profesiones relacionadas a la conducta debiera alguien saber de hábitos es el psicólogo clínico, porque ahí es donde el psicólogo demuestra que sus conocimientos funcionan, se convierten en realidad y mejoran las vidas de los pacientes.

Por ende, estudiemos todo lo que nos sea posible acerca de los hábitos, de cómo se crean, de cómo se mantienen, de cómo se eliminan, y no nos vamos a arrepentir. Sirva este mensaje para animarnos a estudiar —me refiero a los psicólogos—, no a criticar o quitarle el mérito a los que hacen Couching. Aquí hay espacio para todos.

Un asunto que considerar en lo referente a las causas de los problemas psicológicos es su naturaleza sistémica.

Difícilmente un problema con el que llegue un paciente no tiene lazos familiares, «casi» todo termina o comienza en un padre, en una madre, en un abuelo, en una pareja, en un hijo.

Usted deja que el paciente hable y, tarde o temprano, el tema familiar surge. Sabiéndolo, siempre hago un árbol genealógico, aunque no sea durante las primeras citas. La experiencia me ha enseñado que tratar los asuntos familiares con el paciente le ayuda muchísimo a sanar cualquier malestar psicológico que lo afecte, aún cuando, a simple vista, los problemas familiares no sean relevantes.

Haga la prueba. Pregúntele al paciente, cuando lo crea pertinente, por su familia, por la que ha creado o por su familia de procedencia y se sorprenderá.

Dependiendo de la terapia con la que se elija trabajar, se pretenderá buscar cuál o cuáles son las causas del problema que trae el paciente, entendiendo quizás que, al conocer las causas, pudiera encontrarse la solución junto a ella. El psicoanálisis tiene su esperanza puesta en la idea de que, traer el inconsciente a la presencia del la conciencia, ayuda a resolver los trastornos, las neurosis.

Buscar las causas para ayudar al paciente no siempre es necesario pues, entre otras razones, se puede caer en la trampa de creer que siempre que se dé un fenómeno aparecerá más adelante otro, como el mundo físico, como cuando A produce B, y B a C. En los seres humanos y sus conductas no siempre es así y los sistemas que funcionan de dicho modo, entendiendo que siempre hay una misma causa para una similar consecuencia pudieran, en más de un caso, estar errados.

Los sistemas de causa y consecuencia dejan de lado la libertad humana, por eso se requiere de mucho cuidado cuando le decimos a un paciente que el origen de su problema está en algo en específico. Siempre hay que proponerlo, no imponerlo, y luego ver qué tan cierto es, conversándolo con el paciente.

Si es cosa de buscar causas, las humildes, las que parecen insignificantes, debieran tenerse en cuenta en relación con la conducta humana y sus patologías. Me refiero al hambre y la sed, dos de las necesidades básicas del ser humano que, al no ser satisfechas adecuadamente causan un sinnúmero de malestares físicos y psíquicos.

El año pasado atendí una paciente que llegó doblada por un fuerte dolor en la lumbar. El dolor la tenía incapacitada para trabajar y estaba tomando una medicación que no había surtido ningún efecto. En cuanto la vi, le ofrecí un vaso de agua que se bebió con rapidez. Al final de la sesión, le puse como tarea beberse dos litros de agua por día, como mínimo. Al día siguiente la paciente se sentía mejor y tres días después ya no tenía ningún dolor de espalda. Cuando la paciente llegó a la consulta tenía, además de depresión, más de tres días sin beber agua, que ella recordara.

El agua interviene en todos los procesos fisiológicos y el deterioro del cuerpo, por su falta, se nota con rapidez. La deshidratación puede confundirse con depresión, con ansiedad; puede manifestarse como estreñimiento, como enfermedad de la piel, como trastorno sexual y una inmensa cantidad de malestares que se resuelven bebiendo agua y poco más.

La otra causa humilde de malestares físicos y psicológicos es la desnutrición. Como psicólogos no podemos recetar psicofármacos, pero no nos hace falta para ayudar a los pacientes. Todos sabemos la relación que existe entre los bajos niveles de complejo B o de varios nutrientes más en la conducta. No podemos recetar medicamentos controlados, pero sí podemos «recomendar» suplementos nutricionales, si lo consideramos pertinente en el caso particular.

En resumen, observemos o preguntemos al paciente por su alimentación o la cantidad de agua que ha bebido, si sospechamos que alguna de estas causas humildes están ligadas a su malestar psicológico… no todo son traumas que tienen sus raíces en la niñez.

Cuando ya escuchamos las quejas iniciales del paciente, establecemos unos objetivos a alcanzar y sabemos si el paciente consultó o no con otros profesionales por el mismo problema, motivamos al paciente para que nos hable con mayor profundidad de su situación y… ESCUCHAMOS.

Hay una técnica común en los tratamientos psicológicos que es el de la escucha activa. Con ella lo que hacemos es repetir más o menos con las mismas palabras del paciente aquello que nos dice y que consideramos importante, con el fin de que el paciente esté seguro de que es escuchado y, además, como acicate para que continúe hablando y yendo un poco más lejos en el asunto.      

Para mí, sin embargo, esta técnica, aunque eficaz, no lo es todo.

Entiendo que escuchar es algo más. Escuchar es, según creo, estar vacíos; es que el terapeuta esté tan atento a lo que le dicen que tenga la capacidad de borrarse, desvanecerse, para entrar al mundo mental del paciente.

Este modo de escuchar me ha ayudado mucho a hacer eso a lo que llaman «ponerse en los zapatos de los demás», para ver las cosas desde su perspectiva.

Escuchar, estando vacíos, nos permite entender la situación por la que atraviesa el paciente sin, al mismo tiempo, juzgarlo, creyéndolo débil, inútil, incapaz de resolver por sí solo sus asuntos.

Estar vacío equivale, también, a tener la capacidad de silenciar los patrones de respuesta fáciles, las primeras ocurrencias que nos llegan a la mente, los impulsos de decirle al paciente, «psss, fulano, fulana, ¡pero eso no es nada!». Para los pacientes, lo que les pasa, siempre es algo, siempre es importante y, en la mayor parte de los casos, una situación que, de no ser tan difícil, no visitaría la consulta del profesional de la conducta.

Estar vacíos es estar atentos a las palabras, a los gestos, a los silencios, porque todo nos dice algo del paciente y de lo que le pasa.

A fin de cuentas, estar vacíos es lo que nos permite encontrar la pieza que falta —¿recuerdan la Terapia Gestalt?—, el descuido del inconsciente —psicoanálisis—, los razonamientos infundados —Terapia cognitiva— y un largo etcétera.

Una pregunta que suelo hacer muy poco después de saber el motivo de la consulta es la que sigue: ¿Has hablado esto antes con otro psicólogo, psicóloga o psiquiatra?

Esta pregunta me ayuda a conocer un poco más del paciente. Su respuesta, por ejemplo, me permite saber si es del tipo que colecciona terapeutas, la gente que nunca se siente satisfecha con los aportes del psicólogo. Pero, más que nada, su respuesta nos ayuda a conocer con rapidez qué le funcionó al paciente en el pasado. Si el paciente responde que sí, que ha tratado el problema con otro profesional, de inmediato preguntamos qué cree que lo ayudó en el tratamiento que se le puso; qué pudo ser positivo de aquella experiencia.

Esta es una técnica utilizada en la Terapia Centra en Soluciones y es bastante eficaz, porque el terapeuta cuenta desde el primer momento con una herramienta que puede devolver al paciente para su mejoría. Una herramienta que, por cierto, ya está probada, y el paciente lo pudo constatar por experiencia..

Escribimos el nombre del paciente, la edad y la fecha. Más adelante le preguntamos qué le trae a la consulta. El motivo de consulta es una información clave, porque ella nos permitirá determinar, como consecuencia, el objetivo o los objetivos de todo el proceso de terapia.

Digamos que una paciente llega diciendo que se siente «deprimida», podemos inmediatamente pensar que el objetivo de la terapia es ayudar al paciente a superar su depresión. Tal vez sí, tal vez no. Lo primero que dice el paciente es importante, pero la manera en la que abunda acerca del problema es fundamental, porque quizás descubramos que lo que el paciente afirma al inicio de la consulta no es el problema real. En el caso de la paciente deprimida podría ser, por ejemplo, un duelo, una ruptura amorosa, un problema familiar,… en el fondo.

Una vez que se establece el objetivo, determinamos:

1. Si aceptamos el caso, el cual podríamos rechazar por muchas razones. Por ejemplo, que usted no trate casos de ese tipo (yo rechazaría adicciones a la cocaína, trastornos del desarrollo y trastornos sexuales porque simplemente no estoy preparado para ello); también se puede rechazar el caso por el tipo de cliente (niño, adolescente, anciano); o porque el problema del paciente no le concierne a un psicólogo (ejemplo: problema económico).

2. Si aceptamos el caso, los objeticos de la terapia se ponen claros con el paciente, se conversan, para que los fines queden bien establecidos y ambas partes los entiendan.

3. Los objetivos nos dicen cuándo terminará la terapia. Cuando se alcanzan los objetivos, la terapia terminó y no tiene sentido continuar citando al paciente, al menos que él mismo nos presente una situación diferente a la del principio.

En caso de que el paciente no tenga claro qué quiere conseguir en la consulta, le hacemos preguntas de escala. Pedimos al paciente que, en una escala del 1 al 10 nos diga cómo se encuentra en ese momento. Luego le preguntamos qué haría si cayera en un número superior. Así, cada progreso hasta el número 10 puede convertirse en un objetivo específico.

El paciente accede al espacio de la consulta, se sienta y, después de saludar al terapeuta, le aclaramos qué tipo de relación se está estableciendo y cómo se diferencia de cualquier otra (novia, esposa, hija, etc.). Se le dice que nada de lo que hable se compartirá más adelante y se le explica cómo se va a trabajar a continuación (dependiendo del enfoque terapéutico).

El paciente ya está delante de nosotros, ¿qué hacemos? ¿Permitimos que el paciente hable y se exprese o procedemos a completar un historial clínico?

Yo jamás hago un historial clínico como los que andan por ahí. Me parece una falta del respeto grave, porque no se considera el estado en el que la persona llega a su primera consulta, probablemente muy abatida por lo que le aqueja. Así que nunca comienzo por ahí, sino que voy llenando una especie de historia clínica con lo que a mí me parece relevante y a partir de lo que va contando el paciente, sin que apenas lo note.

Sí, la historia clínica es importante y podría arrojar luz sobre la situación actual del paciente, pero hacerla como un cuestionario frío en la primera cita, es un acto inhumano. Por eso prefiero hacerla poco a poco, en más de una cita. Si no se tiene prisa, si no se empuja al paciente para que lo de todo desde el primer instante, los resultados terapéuticos pudieran ser mejores a la larga, porque en esto de hacer psicoterapia, la calidad de relación que se establece con el paciente es determinante, y dispararle preguntas para llenar veinte hojas, no me parece que ayude mucho.

Ustedes hagan sus comentarios.

Antes de atender a un paciente es importante definir algo: ¿qué buscaremos en ellos, el problema del que se quejan o un diagnóstico clínico? La diferencia es clave.

En las últimas décadas se ha buscado un diagnóstico, para lo cual los terapeutas han estudiado a profundidad el DSM, el manual de diagnóstico que permite ponerle una etiqueta al paciente.

Pero no siempre fue así. En tiempos de Freud no fue así, se buscaba el mal que tenía el paciente, pero el mal no se confundía con el paciente mismo. Cuando se diagnostica con un nombre del DSM pudiera confundirse la enfermedad con el enfermo, mientras que, en el psicoanálisis y otras terapias recientes, no es así. En la Terapia Narrativa, por ejemplo, está muy claro que el problema es el problema, no la persona que lo padece. También es así en la Terapia Centrada en Soluciones. En ellas no se procura ponerle nombre a nada. La Terapia Narrativa busca recrear la historia del problema, con una nueva narración. La Centrada en Soluciones persigue alternativas conductuales que hagan insignificante el problema.

Cuando tenemos nuestro enfoque claro, al menos en este sentido, sabemos de inmediato si necesitamos tener a mano baterías de pruebas, porque para hacer un diagnóstico, es preciso implementarlos para que tengan validez, mientras que si no nos enfocamos en buscar diagnósticos sino en ayudar al paciente a resolver su problema, o enseñarlo a lidiar con él, no los necesitaremos casi nunca.

En mi práctica clínica puedo ver que, aunque no soy un terapeuta anti DSM, nunca recibo pacientes con diagnósticos clínicos de libro. Por lo que escucho de otros colegas, la norma en el modelo de paciente que se recibe es el de la gente normal con problemas que no encuentra cómo resolver. Esto puede variar en la práctica pública de los hospitales, en donde se reciben pacientes referidos por psiquiatras; en instituciones a las que llegan niños o en donde el profesional ofrece una terapia muy específica para trastornos muy específicos, como es el caso de los terapeutas sexuales.

En último término, lo que importa, como terapeutas, no es tener posturas a favor o en contra del DSM o textos similares, sino estar enfocados en el bienestar de los pacientes, para lo cual, a veces un diagnóstico es bueno y, en otras ocasiones, insignificante o contraproducente. Sepamos elegir.

Entre las más de quinientas psicoterapias disponibles hoy día, las hay con fuerte, mediano o débil fundamento científico. Entre ellas, algunas tienen una finalidad muy específica de atender un trastorno y nada más —depresión, ansiedad, etc.—, mientras que hay otras mucho más abarcadoras.

A mi entender, las que han surgido en los últimos años, como el Mindfulness o la ACT —Acceptance and Commitment Therapy—, se parecen mucho a la manera en la que trabaja Marie Kondo, la japonesa que se hizo famosa por su método de ordenar los espacios del hogar y la oficina. Kondo suele vaciar por completo los espacios de sus clientes, saca todo lo que hay en las habitaciones, en las gavetas, en las cocinas, en los libreros y, luego, poco a poco, objeto por objeto, va decidiendo cuáles de aquellos trastes despiertan en sus clientes felicidad y cuáles no. Los objetos de la felicidad vuelven a la casa y, los que le son indiferentes o le traen amargura, se depositan en cajas para regalarlos a otras personas, para tirarlos a la basura o venderlos. Así, objeto por objeto, lo que se queda en casa es solo y únicamente aquello que proporciona felicidad.

Las terapias actuales, que como todas las anteriores responden a las preguntas sobre la naturaleza del ser humano, qué lo enferma y cómo se sana, entienden que somos entes orientados hacia su felicidad, lo que nos enferma son la acumulación, los excesos y el desorden; lo que nos sana es despojarnos de tales excesos, de lo que nos estorba, `para quedar livianos por dentro y por fuera, con lo verdaderamente importante. Y, no sólo quedarnos con eso poco, sino que tales emociones, pensamientos y conductas obedezcan a un orden. Lo poco y el orden, eso sana.

Cierto o no, con ciencia de por medio o no, las ideas que establecen son atractivas y vale la pena ponerlas a prueba.